えひめ憲一ファンクラブ入会申し込みフォーム（入会費無料・サポーター会費２，０００円）

　皆様方には平素よりえひめ憲一をご支援いただき、厚く御礼申し上げます。
　ファンクラブでは、ご入会いただける方々を募集しております。
　ご入会いただきました皆様には、会報誌をお届けするほか、ＣＤ発売やイベントの情報などをご案内させていただきます。
　なお、サポーター会費は、ご入会いただいた月日にかかわらず、毎年１２月３１日まで有効とさせていただき、年が変われば新たな会費のお振り込みをよろしくお願いいたします。
　皆様のご入会をお待ちしております。

メールアドレス (必須)

確認用メールアドレス (必須)

お名前 (必須)

おなまえ/ふりがな (必須)

性別 (必須)
男女

郵便番号 (必須)

ご住所 (必須)

お電話番号 (必須)

サポーター会費のお支払い方法 (必須)
足利銀行への振込栃木銀行への振込ゆうちょ銀行への振込払込用紙（ゆうちょ銀行）の郵送を希望

その他の連絡事項（銀行振込の場合はお振込み予定日など

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

ご入会いただきました方の個人情報は、ファンクラブの活動以外には使用いたしません。